Тромбофлебит нижних конечностей — патологический процесс, характеризующийся воспалением внутренней оболочки вены с одновременным формированием тромба. Заболевание чаще всего развивается в поверхностных венах, особенно в подкожных венах голени и бедра, и является осложнением варикозной болезни. Механизм развития включает триаду Вирхова: замедление кровотока, повреждение эндотелия и гиперкоагуляцию. У пациентов с хронической венозной недостаточностью, длительной иммобилизацией, после травм или хирургических вмешательств риск тромбофлебита значительно возрастает. Патология требует своевременной диагностики, так как существует вероятность распространения тромба на глубокие вены с последующим развитием тромбоэмболии лёгочной артерии — грозного осложнения, угрожающего жизни.

Клиническое течение тромбофлебита зависит от локализации, протяжённости поражения и наличия сопутствующих заболеваний. У большинства пациентов заболевание начинается остро: по ходу вены появляется болезненный тяж, сопровождающийся покраснением, отёком и местным повышением температуры кожи. Воспалительный инфильтрат прощупывается как плотный, болезненный тяж, который может быть подвижен или фиксирован к окружающим тканям. В некоторых случаях воспаление сопровождается лихорадкой, ознобом, слабостью — признаками системного воспалительного ответа. При отсутствии адекватного лечения процесс может прогрессировать, приводя к нагноению, флегмоне или переходу на глубокие венозные бассейны.

Диагностика тромбофлебита основывается на клинических данных и ультразвуковом исследовании вен. Дуплексное сканирование позволяет визуализировать тромб, оценить его протяжённость, подвижность, состояние венозной стенки и кровотока. Это исследование является золотым стандартом и необходимо для дифференциации поверхностного тромбофлебита от глубокого венозного тромбоза. Лабораторные показатели — лейкоцитоз, повышение С-реактивного белка, D-димера — могут подтверждать воспаление, но не являются специфичными. Раннее выявление и корректная оценка масштаба поражения определяют дальнейшую тактику лечения и профилактику осложнений.

Формы заболевания и их диагностические критерии

Тромбофлебит подразделяется на острую и хроническую формы, а также на поверхностный и глубокий варианты. Поверхностный тромбофлебит — наиболее распространённая форма, локализующаяся в большой или малой подкожной венах. Он характеризуется локальной гиперемией, болезненностью при пальпации, отёком по ходу вены и формированием плотного инфильтрата. Кожа над поражённым участком напряжена, блестит, при движении или ощупывании возникает резкая боль. В некоторых случаях тромб может быть подвижен, что снижает риск эмболии, но при фиксации к стенке вены и распространении в область сафено-феморального соустья риск осложнений резко возрастает.

Острый тромбофлебит развивается в течение нескольких часов или дней, сопровождается выраженной симптоматикой и требует немедленного вмешательства. Хронический вариант встречается реже и проявляется рецидивирующими эпизодами воспаления на фоне длительно существующего варикоза. В таких случаях вены уплотнены, пигментированы, кожа в области голени истончена, что создаёт предрасположенность к трофическим нарушениям. Диагностика хронической формы сложнее, так как симптомы могут быть стёртыми, а воспаление — подклиническим.

Глубокий тромбофлебит, хотя и относится к другой нозологии — глубокому венозному тромбозу (ГВТ), также включает компонент воспаления. Его отличительные признаки — выраженный отёк всей конечности, цианоз, боль в икроножных мышцах, симптомы Хоманса и Ловена. В отличие от поверхностного процесса, при ГВТ поражение носит диффузный характер, а риск тромбоэмболии значительно выше. Дифференциальная диагностика между поверхностным и глубоким тромбозом обязательна и проводится с помощью УЗИ. Особое внимание уделяется состоянию сафено-феморального и сафено-подколенного соустьев — зонам, где поверхностный тромб может распространиться на глубокие вены.

Медикаментозная терапия и принципы консервативного лечения

Лечение тромбофлебита зависит от формы, локализации и риска осложнений. При поверхностном тромбофлебите без признаков распространения на глубокие вены применяется консервативная терапия. Основу лечения составляют антикоагулянты — препараты, препятствующие росту тромба и его фиксации к стенке вены. В последние годы стандартом стало назначение низкомолекулярных гепаринов (эноксапарин, далтепарин) в терапевтических дозах на срок от 5 до 14 дней. Альтернативой являются прямые оральные антикоагулянты — ривароксабан, апиксабан — при подтверждённой протяжённости тромба более 5 см или наличии факторов риска.

Противовоспалительная терапия включает нестероидные противовоспалительные средства — ибупрофен, диклофенак, мелоксикам — для уменьшения боли, отёка и гиперемии. Они применяются курсом 5—7 дней, особенно в первые дни заболевания. Местно могут использоваться гепаринсодержащие мази, нестероидные гели (диклофенак, ибупрофен), но их эффективность ограничена при глубоком воспалении. Компрессионная терапия — обязательный компонент лечения. Пациентам рекомендуется ношение эластичных бинтов или компрессионного трикотажа 2—3 класса компрессии для уменьшения венозного застоя, предотвращения прогрессирования варикоза и снижения риска рецидива.

Физическая активность при тромбофлебите не ограничивается. Напротив, рекомендуется ходьба — она способствует активации мышечно-венозной помпы и улучшению венозного оттока. Постельный режим показан только при тяжёлых формах с выраженной лихорадкой или подозрением на флегмону. В таких случаях требуется госпитализация и внутривенное введение антибиотиков. При отсутствии признаков инфекции антибиотики не назначаются, так как тромбофлебит чаще имеет асептическую природу.

Хирургические вмешательства и показания к операции

Оперативное лечение тромбофлебита показано в определённых клинических ситуациях. К абсолютным показаниям относятся расположение тромба в пределах 3—5 см от сафено-феморального соустья, что создаёт высокий риск его миграции в глубокую венозную систему. В таких случаях выполняется срочная флебэктомия — удаление поражённого участка большой подкожной вены с перевязкой соустья. Это вмешательство предотвращает развитие тромбоэмболии и позволяет избежать прогрессирования венозной недостаточности.

Другим показанием к операции является нагноение тромба — гнойный тромбофлебит. Он развивается при присоединении бактериальной инфекции, чаще стафилококка или стрептококка, и проявляется повышением температуры тела, пульсирующей болью, гиперемией с участками некроза. Такие пациенты требуют срочной госпитализации, хирургического вскрытия и дренирования очага, а также внутривенного введения антибиотиков широкого спектра действия. В послеоперационном периоде продолжается антикоагулянтная терапия и компрессионное лечение.

Эндоваскулярные методы — лазерная или радиочастотная облитерация — применяются не на острой стадии, а в отдалённом периоде, после стихания воспаления. Они используются для устранения варикозно расширенных вен, которые явились причиной тромбофлебита. Такие вмешательства проводятся под ультразвуковым контролем, минимально травматичны и позволяют предотвратить рецидивы. Решение о хирургическом лечении принимается индивидуально, с учётом возраста пациента, сопутствующих заболеваний и анатомических особенностей.

Реабилитация и профилактика повторных эпизодов

После купирования острого воспаления важным этапом является реабилитация. Пациентам рекомендуется продолжать ношение компрессионного трикотажа в течение нескольких месяцев, выполнять упражнения для укрепления мышц голени, избегать длительного стояния и сидения. Контроль за состоянием вен осуществляется с помощью УЗИ через 1—3 месяца после завершения лечения. При наличии остаточных изменений — уплотнений, пигментации — показаны физиотерапевтические процедуры: магнитотерапия, лазерное воздействие, лимфодренажный массаж.

Профилактика рецидивов включает коррекцию факторов риска: лечение варикозной болезни, контроль массы тела, отказ от курения, поддержание физической активности. Пациентам с высоким риском — после операций, при онкологических заболеваниях, длительной иммобилизации — может быть показана профилактическая антикоагулянтная терапия. Также важно соблюдать правила ухода за ногами: избегать травм, не перегревать конечности, своевременно лечить микротрещины и грибковые поражения кожи.

В заключение, тромбофлебит нижних конечностей — серьёзное заболевание, требующее комплексного подхода. Ранняя диагностика, адекватная антикоагулянтная терапия и, при необходимости, хирургическое вмешательство позволяют предотвратить осложнения и восстановить венозный кровоток. Ключевыми элементами успешного лечения являются своевременное обращение за медицинской помощью, строгое соблюдение рекомендаций врача и системный подход к профилактике рецидивов.